不得不防！鼻源性颅内并发症！-重庆仁品耳鼻喉医院
作者：重庆仁品耳鼻喉医院
门诊时间：08:00-17:30
发布日期：2020-06-29
温馨提示：西南三级耳鼻喉专科医院！
鼻和鼻窦与颅底密切的解剖学关系是发生鼻源性颅内并发症的基础，最常见的病变鼻窦是额窦和筛窦，其他依次为蝶窦，上颌窦引起者少见。按鼻源性感染途径和病情程度不同，颅内并发症分为硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。治疗原则以应用足量可透过血脑屏障的抗生素抗感染；及时行病灶性鼻窦清理术，根治鼻窦病灶；对于引起硬脑膜外脓肿者术中去除坏死的窦壁至正常范围，广泛暴露硬脑膜，充分引流，支持疗法，酌情应用抗凝剂，鼻源性颅内并发症一旦发生，后果严重，甚至可以导致死亡，因此应以预防为主。
解剖学关系
鼻腔和鼻窦的感染可经下述解剖途径进入颅内：
骨壁：鼻腔顶壁（筛板）、筛窦顶壁和额窦后壁均是前颅窝底骨壁结构，这些结构有先天缺损时，鼻腔和鼻窦黏膜与硬脑膜相贴；
血管：额窦黏膜的静脉与硬脑膜和蛛网膜的静脉相通，额骨板障静脉汇入上矢状窦，蝶骨板障静脉汇入海绵窦；
神经：嗅神经鞘膜是硬脑膜的延续，鞘膜下间隙与硬脑膜下间隙存在潜在交通。
鼻部症状为鼻塞、流脓涕，伴或不伴头痛、头面部胀满感、嗅觉下降等。除外原发病症状外，有头痛、发热等颅内高压症状，鼻源性化脓性脑膜炎多继发于筛窦和蝶窦感染或颅内其他脓肿的扩散。临床表现初起为头痛、发热、癫痫等，进一步发展会出现嗜睡、狂躁或昏迷症状。按照鼻源性感染途径和病情程度不同，鼻源性颅内并发症可以分为5类如下表：
上呼吸道时切忌游泳和跳水。鼻腔和鼻窦急性感染期避免鼻部手术，若必须手术，禁用刮匙刮骨壁黏膜，以免骨壁感染发生骨髓炎。注意改善鼻腔和鼻窦通气引流，鼻窦手术和鼻窦外伤后的鼻腔和鼻窦堵塞不应超过48小时。脑脊液鼻漏应及时应用足量可透过血脑屏障的抗生素。
治疗原则和手术目的
足量使用广谱抗生素，尤其要选用能穿透血脑屏障的抗生素。可取鼻腔或鼻窦脓性分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，如行脓肿切除或穿刺，可直接进行细菌培养。如病情允许，在处理并发症的同时可采用较为彻底的手术方法清除鼻窦病变；如病情不允许则只解决鼻窦的引流问题。
硬膜外脓肿，术中应去除坏死的窦壁至正常范围，广泛暴露硬脑膜，使脓肿获得充分引流。
硬膜下脓肿，可用开颅引流或者钝性钻孔引流。发生于额窦者也可经鼻外额窦手术路径，切除额窦后壁，广泛切开硬脑膜，引流脓肿。
单纯的化脓性脑膜炎：主要是药物治疗和病变鼻窦的引流。必要时可施行腰穿放出适量脑脊液以降低颅内压。
脑脓肿：以穿刺引流或开颅切除为主。近来更倾向于反复抽吸，因其创伤小且远期后遗症少。开颅切除术适用于脓肿体积大、包裹好且未累及皮质主要部位或抽吸治疗失败的患者。
海绵窦血栓性静脉炎：应手术彻底清除受累鼻窦的病灶，充分引流，同时静脉内应用足量抗生素。对于抗凝剂的使用目前仍存在争议，早期使用可能有助于防止血栓扩散和减少死亡率与致残率，但存在潜在出血的危险。
小结
鼻源性颅内并发症仅次于眶内并发症，由于抗生素的广泛使用，鼻窦炎向颅内蔓延如今比较少见。虽然较为少见，但为严重的颅内病变，一旦发生，后果严重，甚至可以导致死亡，因此应以预防为主。
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